以药养医，收受回扣，这是当下医疗体制下的痼疾。在合法工资收入以外，医生还有灰色收入，很多人模糊知道其大概，却不了解这些痼疾的形成机理。事实上，一言以蔽之，灰色收入只是价格扭曲的必然结果。
红包
在医院作为事业单位，医生的劳动定价，通常参照一般工时标准。医生给每一位患者看病，无需花费很长时间，挂号费也就定得不高。从最早几毛钱，再到后来几块钱，挂号费便宜是不争的事实。
很多人提出，挂号费过低，医生的劳动得不到合理回报。事实上，医生赚的并不是挂号钱。医生的收入取决于他们的竞争力。正如你到餐馆吃饭，你不会关心厨师做这一顿饭，能赚几个钱。现在的很多私立医院，对外都声称免费问诊。这并不意味着医生在免费工作。
那么，政府规定挂号费，并把价格压得很低，这造成的结果是什么？
一方面是门诊需求量大增。病人排长队，医生满负荷工作。医生往往把收入和挂号费联系在一起。他们认为，工资低，乃是挂号费过低造成，他们牢骚满腹。过多病人给医生带来压力，同时提供了灰色收入来源。一些病人会向医生塞红包，希望获得格外照顾。
天价号
医生收受红包的现象早些年很普遍，只是到了这些年，这方面情形才有好转。一方面原因，当然是全社会的高压谴责，医生面临着很大压力；主要的原因，还是医生收入在提高。无需收受红包，医生也能在其他方面获得收入补偿。
政府压低挂号费，医院就少了个收入渠道。挂号费有甄别病人需求的作用，规定得太低，诊疗需求就会增加，稀缺的医疗资源就会浪费。医院希望调整挂号费，既可以甄别病人，也是为了创收。最早的做法很简单，就是差别定价，专家号收高额的挂号费，普通挂号还是很便宜。自然而然，很多医院的普通号完全消失了，只剩专家号，为此还遭到舆论抨击。
以药养医
管得住挂号费，管不住其他收入渠道，比如药品和手术。挂号费偏低，医院考核医生的工作，就可以从开药体现。专家号的窗口，最早出现一种新模式：医生推销昂贵药品，或医院的滞销药，以此获得销售提成。
这就是最早的“以药养医”。当医院发现，“以药养医”能突破管制，带来巨大收入，这个模式一发不可收。药品价格节节攀升。事实上，药价包含了医生的服务价值。正如我们到汽车4S店购买汽车配件，会接受店员的服务，各种咨询和检测，清洁和饱养。这些项目都没有单独收费，而是体现在购买产品的费用里。
站在医生这里，卖药既给医院带来收入，自己也能提成，他们当然乐于选择昂贵药品。不要指责医生良心变坏，他们是凡世俗子，也要养家糊口，过高的道德要求于事无济。
滥开药
医院用药贵的现象，很快引起注意。天价药的新闻，一再怒刷人们的的神经。政府出台规定，限制药品的最高零售价。原来医院自主定价998元的药品，政府规定最高零售价不准超过200元。对于这样的法令，民众纷纷叫好。
管得住药价，管不住开药。原来1000块钱的药品，一盒就能打发，后来变成开5盒，患者负担并没有减轻，还造成了药品浪费。药价管制之前，多开药、滥用药的现象并不明显。政府试图压低药价，医生一定会让价格恢复。还是那句话，当医疗市场还属于卖方市场，他们想赚钱太容易了。压着不让医院赚钱，几乎是不现实的。
吃回扣
为制止医院涨药价，政府一度还规定，药品购销需要一定加价率。这好理解，任何药品都有名目可查的出厂价，规定了加价率，医院就不能任意涨价。假设某种药品的药厂成本是5元，医院采购价10元，卖到患者手上20元。现在不行了，只能卖11.5元（15%加价率）。医院赚1.5元，这样的利润，医院显然是不满意的。
于是，医院就会倾向于购买昂贵的药品。相同的药品，采购价从10元上涨到30元，通过15%的加价率，医院可以赚4.5元。此外，药厂可以把20元加价额，通过返点形式，再返还给医院。医院至少拿走6元返点，其他还可以发发给各个中间层级。这也是一直在说，不是因为流通环节多，所以药价高，事实刚好相反。
医疗贿赂
医院和药商“合谋”抬高药价，到这一步，就很清楚。本来，药厂竞争是要促进价格下跌的。由于公立医院的强势地位，他们对高价药的需求，使得药价下降变得非常困难。
医院利用微小的加价率，普遍采购高价药，在夹缝中获益。为治理这个问题，政府开始规定药品“零差价”。医院卖药给患者，只能走采购价。无法以药品获利，医院很快陷入困境。2016年被认为是公立医院“困境元年”，这是很重要的原因之一。幸好，在价格管制的另一端，挂号费逐步放开，这多少抒缓了医院的困难局面。
规定药品“零差价”能不能奏效？这注定会是一场失败。只要医院在市场仍处于强势地位，对药品有最终选择权，他们就有能力谋利。药商想开拓市场，不能以合法价格开路，自然要走灰色渠道。可以想见，将来药品领域的腐败窝案，商业贿赂，一定会非常严重。
这就是医疗乱象的逻辑链条。改革有进有退，各种乱象交织，真实情况要远比这些复杂。不过总体逻辑就是如此。公立医院主导、医疗行业高门槛的前提下，供需紧张的局面难以改变。政府在哪个环节控制价格，其他环节就会有反弹。管制愈多，市场越畸形，怪现象越多。医疗市场被管死了，受害的最终是患者。
